2020年11月2日,《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(云發(fā)〔2020〕19號(hào),以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》)印發(fā)實(shí)施,現(xiàn)解讀如下:
一、《實(shí)施意見》制定背景
醫(yī)療保障工作是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書記深刻指出,我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂,明確了醫(yī)療保障制度的基本定位和所有改革的出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)。2020年2月,《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))印發(fā)實(shí)施,這是有史以來(lái)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一份以黨中央、國(guó)務(wù)院名義出臺(tái)的改革文件,明確了未來(lái)十年推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革的頂層設(shè)計(jì),意義重大、影響深遠(yuǎn)。
省委、省政府始終高度重視醫(yī)療保障工作,初步建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的多層次全民醫(yī)保制度,有力托起了醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”,實(shí)現(xiàn)了邊疆人民群眾“病有所醫(yī)”“醫(yī)有所?!钡那陦?mèng)想。但隨著改革進(jìn)入深水區(qū)和人民群眾對(duì)健康福祉的需要日益增長(zhǎng),醫(yī)保領(lǐng)域的不平衡不充分問(wèn)題逐步凸顯,新機(jī)遇、新挑戰(zhàn)交織,舊問(wèn)題、新風(fēng)險(xiǎn)疊加。主要是定位不清晰、制度碎片化、保障有短板、監(jiān)管不嚴(yán)格、改革不協(xié)同、基礎(chǔ)不牢固。這些問(wèn)題關(guān)系到人民群眾獲得感,必須加以改革。
《實(shí)施意見》堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向、效能導(dǎo)向,在對(duì)以往改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)總結(jié)的基礎(chǔ)上,將各種行之有效的做法予以提煉集成,形成一整套指導(dǎo)改革發(fā)展的制度安排,在實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)任務(wù)“小目標(biāo)”的過(guò)程中,釋放醫(yī)保制度改革的“大紅利”。《實(shí)施意見》的出臺(tái),有利于把握深化醫(yī)保改革的窗口期,樹牢新發(fā)展理念和高質(zhì)量發(fā)展理念,推動(dòng)醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展,實(shí)現(xiàn)我省醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化,切實(shí)將制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為治理效能。
二、《實(shí)施意見》總體要求和主要內(nèi)容
《實(shí)施意見》以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。到2025年,基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù),全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型。到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升,實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
《實(shí)施意見》堅(jiān)持“應(yīng)保盡保、保障基本,穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)公平、筑牢底線,治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效,系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”5大原則,核心就是“保基本、可持續(xù)、全覆蓋”。?;?,就是籌資和待遇不脫離當(dāng)前我省實(shí)際,盡力而為、量力而行,實(shí)事求是地確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)決防止過(guò)度保障、過(guò)高承諾。可持續(xù),就是強(qiáng)調(diào)根據(jù)云南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素科學(xué)確定籌資水平,均衡各方籌資繳費(fèi)責(zé)任,加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)。全覆蓋,就是所有人群制度全覆蓋,織密扎牢保障網(wǎng),不漏掉一個(gè)群體。
《實(shí)施意見》全面對(duì)標(biāo)對(duì)表《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,嚴(yán)格落實(shí)“1+4+2”的改革總體框架,圍繞省委、省政府推進(jìn)健康云南建設(shè)、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大決策部署,緊扣脫貧攻堅(jiān)、深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革等重要任務(wù),提出了25項(xiàng)改革任務(wù)和50余條具有云南特色的改革創(chuàng)新舉措,搭建了未來(lái)10年全省醫(yī)保制度改革的“四梁八柱”。在貫徹中央改革頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上,結(jié)合云南實(shí)際,《實(shí)施意見》主要在以下方面進(jìn)行改革創(chuàng)新:
(一)在完善公平適度的待遇保障機(jī)制方面
《實(shí)施意見》提出,堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)保制度和政策體系。堅(jiān)持職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,執(zhí)行不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),待遇與繳費(fèi)掛鉤,基金分別建賬、分賬核算,但在信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理等方面統(tǒng)一規(guī)范。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。目前,改革職工個(gè)人賬戶并不是要立即取消個(gè)人賬戶,而是從調(diào)整單位劃入個(gè)人賬戶辦法著手,逐步將個(gè)人賬戶承擔(dān)的門診保障功能轉(zhuǎn)換成由統(tǒng)籌基金來(lái)承擔(dān),開展普通門診統(tǒng)籌,把門診常見病和多發(fā)病納入報(bào)銷范圍,規(guī)范個(gè)人賬戶使用,解決參保群眾“有病不夠花,沒(méi)病用不了”的問(wèn)題。
(二)在完善突發(fā)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制方面
《實(shí)施意見》提出,健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi),醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái),省醫(yī)保局圍繞確?;颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī),確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治,發(fā)揮醫(yī)?!岸ㄐ耐琛弊饔?。我們對(duì)這些好做法好經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面總結(jié),并形成制度安排。
(三)在健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制方面
《實(shí)施意見》提出,要完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制,防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),構(gòu)建收支平衡機(jī)制,鞏固提高統(tǒng)籌層次,全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理,對(duì)基金運(yùn)行全過(guò)程做出了全面部署。醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢,確?;鸢踩\(yùn)行是醫(yī)保部門的首要任務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化,醫(yī)?;鹪傧褚酝粯幼鲈隽课恼碌目臻g已經(jīng)不大,必須要把更多精力花在存量改革上,用在精細(xì)化管理和提質(zhì)增效上。我們既要未雨綢繆,應(yīng)對(duì)中長(zhǎng)期的收支風(fēng)險(xiǎn),更要把當(dāng)下的每一分錢花出效果,真正提高醫(yī)保基金使用效率。
(四)在建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制方面
《實(shí)施意見》明確提出,按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序,將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片(包括配方顆粒)納入我省醫(yī)保支付范圍,探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,促進(jìn)全省生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,充分發(fā)揮醫(yī)保服務(wù)云南發(fā)展大局的職能作用。支付方式是醫(yī)保支付機(jī)制的重要內(nèi)容,好的支付方式,能夠讓醫(yī)院和醫(yī)保相向而行,實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。為此,《實(shí)施意見》提出,完善總額預(yù)算管理,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,建立適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的醫(yī)?;鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。同時(shí),著力簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序,實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)結(jié)果互認(rèn),推行定點(diǎn)零售藥店承諾備案制(告知承諾制),持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營(yíng)商環(huán)境。
(五)在健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制方面
《實(shí)施意見》嚴(yán)格落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)保障醫(yī)?;鸢踩鞒龅闹匾局甘揪瘢瑥谋O(jiān)管體制機(jī)制改革入手,將維護(hù)醫(yī)?;鸢踩{入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容,突出構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制,推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制,讓欺詐騙保者“一處行騙、處處受限”。加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是要規(guī)范診療行為,讓醫(yī)?;鹂沙掷m(xù),讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力,讓群眾受益得實(shí)惠。
(六)在協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面
《實(shí)施意見》提出,充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用,推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成,加強(qiáng)政策和管理協(xié)同,保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)?;鹱鳛樗幤泛歪t(yī)用耗材最大的戰(zhàn)略購(gòu)買方,必然要在堅(jiān)守質(zhì)量和確保供應(yīng)的前提下,采取集中帶量采購(gòu)實(shí)現(xiàn)以量換價(jià),擠出藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高水分,既節(jié)約醫(yī)?;鹬С?,又切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)集中帶量采購(gòu)改革,有利于醫(yī)藥總費(fèi)用的“騰籠換鳥”,為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革騰出空間、創(chuàng)造條件。
(七)在優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)方面
《實(shí)施意見》聚焦醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中的痛點(diǎn)堵點(diǎn),從“統(tǒng)一、規(guī)范、創(chuàng)新”三個(gè)方面入手,著力打通醫(yī)保政策落實(shí)的“最后一公里”。以統(tǒng)一為核心,構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,大力推進(jìn)服務(wù)下沉,實(shí)現(xiàn)省、州(市)、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。以規(guī)范為關(guān)鍵,推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,明確醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南,簡(jiǎn)化程序,優(yōu)化流程,大力推行“一件事一次辦”。以創(chuàng)新為方向,建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理和跨省通辦,積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!狈?wù),推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證,就醫(yī)購(gòu)藥掃碼即可、刷臉就行,讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。
三、抓好《實(shí)施意見》的落地實(shí)施
《實(shí)施意見》是省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革的重大決策部署,省醫(yī)保局將嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署,健全工作機(jī)制,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),推動(dòng)改革落實(shí)落地。同時(shí),建立部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套,會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題,指導(dǎo)各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳,凝聚社會(huì)共識(shí)和改革合力。重要改革事項(xiàng)廣泛聽取社會(huì)各界意見建議,提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。認(rèn)真對(duì)照《實(shí)施意見》和重點(diǎn)任務(wù)清單,結(jié)合編制“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃,細(xì)化改革落實(shí)舉措,實(shí)行重點(diǎn)督辦、掛圖作戰(zhàn)和對(duì)賬銷號(hào),確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
來(lái)源:云南省醫(yī)療保障局